Einer der wichtigsten und oft übersehenen Aspekte von Codein sind die tiefgreifenden Auswirkungen der Genetik auf seine Wirksamkeit und Sicherheit. Codein ist ein Prodrug, das heißt, es ist auf ein bestimmtes Leberenzym namens CYP2D6 angewiesen, um in seine aktive Form, Morphin, umgewandelt zu werden. Das Gen, das dieses Enzym produziert, weist in verschiedenen Bevölkerungsgruppen eine erhebliche Variabilität auf. Je nach genetischer Veranlagung einer Person kann sie ein „schlechter Metabolierer“, ein „intermediärer Metabolierer“, ein „extensiver Metabolierer“ oder ein „ultraschneller Metabolierer“ sein. Diese genetische Vielfalt erklärt, warum dieselbe Dosis Codein bei verschiedenen Personen völlig unterschiedliche Reaktionen hervorrufen kann – von keiner Schmerzlinderung bis hin zu lebensbedrohlicher Toxizität.
Schlechte Metabolierer, die eine geringe oder keine CYP2D6-Aktivität aufweisen, machen etwa 5–10 % der kaukasischen Bevölkerung und einen ähnlichen Prozentsatz in anderen ethnischen Gruppen aus. Für diese Personen ist Codein als Schmerzmittel weitgehend wirkungslos, da nur sehr wenig in Morphin umgewandelt wird. Sie können minimale Nebenwirkungen verspüren, erhalten jedoch kaum oder gar keinen therapeutischen Nutzen. Am anderen Ende des Spektrums stehen die ultraschnellen Metabolierer, die mehrere Kopien des CYP2D6-Gens besitzen und übermäßig viel des Enzyms produzieren. Bei diesen Personen wird eine Standarddosis Codein schnell und extensiv in Morphin umgewandelt, was zu gefährlich hohen Morphinspiegeln im Blut führt. Dadurch haben sie ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Atemdepression, einen potenziell tödlichen Zustand, bei dem die Atmung langsam und flach wird. Ultraschnelle Metabolierer leiden auch häufiger unter schwerwiegenden Nebenwirkungen wie extremer Sedierung, Übelkeit und Verstopfung.
Diese genetische Variabilität hat dazu geführt, dass große Gesundheitsbehörden wie die U.S. Food and Drug Administration (FDA) und die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) starke Warnungen und Einschränkungen bezüglich der Codein-Anwendung, insbesondere bei Kindern, ausgesprochen haben. Nach Berichten über schwere Atemdepressionen und sogar Todesfälle bei Kindern, denen Codein nach Routineeingriffen wie Mandeloperationen verschrieben wurde, haben viele Länder Codein für die pädiatrische Anwendung vollständig verboten. Bei Erwachsenen ist der genetische Faktor weniger pauschal zu betrachten, dennoch ist Vorsicht geboten. Einige Kliniker empfehlen inzwischen pharmakogenetische Tests vor der Verschreibung von Codein, um gefährdete Patienten zu identifizieren. Dies ist jedoch in den meisten medizinischen Einrichtungen noch nicht zur Routine geworden. Die Kernbotschaft lautet: Codein ist kein Einheitsmedikament. Patienten und Ärzte gleichermaßen müssen sich dieser genetischen Dimension bewusst sein und die Codein-Verschreibung mit individueller Vorsicht angehen, um die Sicherheit zu maximieren.